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昆明市官渡區(qū)新冠疫苗接種知情同意書

時(shí)間:2021-07-12 17:26 來源: 微信公眾號(hào):yn2553 QQ公眾號(hào):800061629

官渡區(qū)新冠疫苗接種知情同意書

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。疫苗是控制和預(yù)防傳染病流行的最有效方法，也是預(yù)防傳染病最科學(xué)有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，接種疫苗后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。

【疫苗品種】新型冠狀病毒疫苗（詳見疫苗說明書）。

【作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。

【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。

【注意事項(xiàng)】

（1）接種前，提前了解相關(guān)知識(shí)及接種流程；接種時(shí)，攜帶相關(guān)證件（身份證、護(hù)照等），做好個(gè)人防護(hù)，如實(shí)向工作人員提供本人健康狀況和接種禁忌等信息；接種后，需留觀30分鐘，避免用手搔抓接種部位。如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位。

（2）如果在接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗、建議做好孕期檢查和隨訪；有備孕計(jì)劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計(jì)劃；哺乳期女性接種新冠病毒疫苗后，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

（3）60歲及以上人群為感染新冠病毒后的重癥、死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議接種。

（4）健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種。

（5）既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無癥狀感染者）在充分告知基礎(chǔ)上，可在6個(gè)月后接種1劑。

（6）暫不推薦新冠病毒疫苗與其他疫苗同時(shí)接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。當(dāng)因動(dòng)物致傷、外傷等原因需緊急接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、免疫球蛋白時(shí)，可不考慮與新冠病毒疫苗的接種間隔。

（7）與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對(duì)所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。

（8）在疫苗接種前無需開展新冠病毒核酸及抗體檢測(cè)；接種后也不建議常規(guī)檢測(cè)抗體作為免疫成功與否的依據(jù)。

（9）在新冠疫情防控需要進(jìn)行核酸篩查時(shí)，新冠病毒疫苗接種證明不能替代核酸檢測(cè)報(bào)告，還需配合相關(guān)部門進(jìn)行核酸檢測(cè)。

（10）接種新冠病毒疫苗后，出入公共場(chǎng)所仍需佩戴口罩。

（11）未按程序完成接種者，建議盡早補(bǔ)種。免疫程序無需重新開始，補(bǔ)種完成相應(yīng)劑次即可。對(duì)在14天內(nèi)完成2劑新冠病毒滅活疫苗接種者，在第2劑接種3周后盡早補(bǔ)種1劑滅活疫苗。對(duì)在14-21天完成2劑新冠病毒滅活疫苗接種的，無需補(bǔ)種�，F(xiàn)階段暫不推薦加強(qiáng)免疫。

(12)現(xiàn)階段建議用同一個(gè)疫苗產(chǎn)品完成接種。如遇疫苗無法繼續(xù)供應(yīng)、受種者異地接種等特殊情況，無法用同一個(gè)疫苗產(chǎn)品完成接種時(shí)，可采用相同種類的其他生產(chǎn)企業(yè)的疫苗產(chǎn)品完成接種。

請(qǐng)明確是否存在以下情況，并勾選“是”或“否”：

1.是否對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏，或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過敏。	是Y 否N
2.是否既往發(fā)生過疫苗接種嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）。	是Y 否N
3.是否患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）。	是Y 否N
4.是否正在發(fā)熱，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病。	是Y 否N
5.是否是妊娠期婦女。	是Y 否N
6.是否有藥物成癮史。	是Y 否N
7.是否有每日飲酒史。	是Y 否N
8.是否有長(zhǎng)期飲酒并飲酒成癮。	是Y 否N